Приложение N 1 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление земельных участков для строительства"

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков

для строительства"

Руководителю КУМИ администрации

Омсукчанского района

_______________________________

Заявление

_________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ________________ номер ___________________________

выдан ___________________________________________________________

в лице _________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

(доверенности)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

(почтовый индекс, место регистрации физического лица)

Прошу провести выбор земельного участка площадью _____ (кв. м.) и

предварительно согласовать место размещения объекта под капитальное

строительство ___________________________________________________

(указывается название объекта, этажность)

________________________________________________________________,

площадью ____ x ____ м., предназначенного для: __________________

_________________________________________________________________

с подключением объекта к сетям инженерно-технического обеспечения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в районе ________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

для использования на праве ______________________________________

Приложение: документы на _______ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю   против сообщения   Вами моих   персональных данных,

содержащихся  в документах,  приложенных к  настоящему заявлению,

иным лицам,  участвующим в оформлении   (переоформлении)  прав на

испрашиваемый  мною земельный участок,   в  течение  всего  срока

прохождения данного заявления.

Настоящее заявление  может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ______________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____" _______________ 20____ г.