Приложение 2. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 2

к Административному регламенту,

утвержденному приказом

Департамента

от 10 мая 2012 г. N 63/осн

                                 В Департамент социальной

                                 поддержки населения Администрации

                                 Магаданской области

Заявление
об установлении региональной
социальной доплаты к пенсии

Я, ________________________________________________________________

Фамилия, ими, отчество (также фамилия, которая была при рождении)

прожинающий (-ая) __________________________________________________

полный адрес местожительства, места пребывания,

____________________________________________________________________

фактического проживания, телефон

_____________________________________________________________________

Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия, номер документа		Дата выдачи
Место рождения		Дата рождения

Пол:  <Муж.> < Жен.>   (нужное подчеркнуть)

Прошу установить  региональную  социальную  доплату  к пенсии

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигает

величины прожиточного минимума пенсионера в Магаданской области)

Я подтверждаю, что не работаю и не осуществляю трудовую и (или)

иную деятельность,  в период  которой я подлежу   обязательному

пенсионному страхованию  в   соответствии с Федеральным законом

от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ  "Об обязательном пенсионном

страховании в Российской Федерации".

Денежные средства прошу перечислить _____________________________

_________________________________________________________________

               наименование организации, через которую

_________________________________________________________________

   будет осуществляться доставка денежных средств, помор счета в

                   банковской кредитной организации

Я обязуюсь безотлагательно извещать департамент социальной поддержки

населения Администрации Магаданской области (через социальный центр)

о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период

осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию,

и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера

региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

            ___________                 _____________________

                 Дата                       Подпись заявителя

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи