Приложение 2. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 2

к Административному регламенту,

утвержденному приказом

Департамента

от 10 мая 2012 г. N 63/осн

                                 В Департамент социальной

                                 поддержки населения Администрации

                                 Магаданской области

Заявление
об установлении региональной
социальной доплаты к пенсии

Я, ________________________________________________________________

Фамилия, ими, отчество (также фамилия, которая была при рождении)

прожинающий (-ая) __________________________________________________

полный адрес местожительства, места пребывания,

____________________________________________________________________

фактического проживания, телефон

_____________________________________________________________________

Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия, номер документа		Дата выдачи
Место рождения		Дата рождения

Пол:  <Муж.> < Жен.>   (нужное подчеркнуть)

Прошу установить  региональную  социальную  доплату  к пенсии (если общая сумма

моего материального обеспечения не  достигает  величины  прожиточного  минимума

пенсионера в Магаданской области)

Я   подтверждаю,  что  не  работаю  и  не  осуществляю  трудовую  и (или)  иную

деятельность, в период которой я подлежу обязательному пенсионному  страхованию

в  соответствии  с  Федеральным законом от  15  декабря 2001 г. N 167-ФЗ

 "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

Денежные средства прошу перечислить ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

                  наименование организации, через которую

_______________________________________________________________________________

        будет осуществляться доставка денежных средств, помор счета в

                       банковской кредитной организации

Я обязуюсь безотлагательно извещать департамент социальной поддержки  населения

Администрации Магаданской области  (через социальный  центр) о  поступлении  на

работу и (или) выполнении иной деятельности, в период  осуществления  которой я

подлежу обязательному пенсионному страхованию, и наступлении других обстоятельств,

влекущих   изменение  размера  региональной  социальной  доплаты  к пенсии  или

прекращение ее выплаты.

            ___________                 _____________________

                 Дата                       Подпись заявителя

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи