Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 22 мая 2012 г. N 68/осн

                              В Министерство Российской Федерации

                              по   делам   гражданской   обороны,

                              чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                              последствий    стихийных   бедствий

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

                    (фамилии, ими, отчество)

даю согласие в   соответствии   со  статьей 9 Федерального закона

от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   на

автоматизированную,    а    также   без   использования   средств

автоматизации,      обработку      и      использование      моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с целью

организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам,

подвергшимся     радиационному      воздействию        вследствие

ядерных       испытаний    на     Семипалатинском       полигоне.

1. Дата рождения: _______________________________________________

                            (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________

                                     (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________

                документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: __________________________

_________________________________________________________________

4. Удостоверение  единого   образца   гражданина,   подвергшегося

радиационному воздействию  вследствие    ядерных   испытаний   на

Семипалатинском полигоне (при наличии): _________________________

_________________________________________________________________

          (серия и номер документа, кем и когда выдан,

полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения) __

5. Документы (их реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения    единого   образца    гражданина,   подвергшегося

радиационному   воздействию   вследствие      ядерных   испытаний

на Семипалатинском полигоне: ____________________________________

_________________________________________________________________

Об ответственности за    достоверность  представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

Настоящее    заявление   действует на период до истечения  сроков

хранения соответствующей  информации или  документов,  содержащих

указанную       информацию,      определяемых    в   соответствии

с         законодательством         Российской         Федерации.

Отзыв      заявления      осуществляется     в       соответствии

с       законодательством      Российской              Федерации.

___________________ "__"___________ 20_ г.

(Ф.И.О)

________________

   (подпись)