Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному Регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 13 июня 2013 г. N 81/ осн

                               Начальнику департамента социальной

                                поддержки населения Администрации

                                              Магаданской области

                                          _______________________

                                       гр._______________________

                                                (ФИО полностью)

                               проживающего (-щей) по адресу:____

                                          _______________________

                                          _______________________

                               контактный телефон:_______________

                             Заявление

Прошу выдать удостоверение гражданина (гражданки),  подвергшегося

(подвергшейся)   радиационному   воздействию    вследствие аварии

в 1957 году на производственном    объединении   "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча.

Согласен (согласна)    на  обработку и    использование всех моих

персональных    данных    при оформлении  и выдаче удостоверения.

О принятом решении   по   выдаче (отказе в выдаче) удостоверения,

направлении   заявки   в МЧС России о выдаче бланка удостоверения

прошу проинформировать меня (указать):

устно по телефону________________________________________________

письменно по указанному в заявлении адресу;

по адресу электронной почты______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

(перечень документов, подтверждающих право на получение

удостоверения)

дата                                         подпись