Приложение N 4.Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к административному Регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 13 июня 2013 г. N 81/ осн

В МЧС России

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации, обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета

выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся

радиационному воздействию вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча.

1. Дата рождения:________________________________________________

                       (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:____________________________

                                     (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:___________________________

_________________________________________________________________

4. Удостоверение единого  образца    гражданина,    подвергшегося

радиационному   воздействию   вследствие  аварии   в 1957 году на

производственном   объединении   "Маяк"  и  сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча (при наличии):_______________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная

_________________________________________________________________

            (накопленная) эффективная доза облучения)

5. Документы   (их реквизиты),  являющиеся  основанием для выдачи

удостоверения    единого    образца   гражданина,   подвергшегося

радиационному    воздействию    вследствие  аварии в 1957 году на

производственном   объединении   "Маяк" и   сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча:_____________________________________________

_________________________________________________________________

Об   ответственности за   достоверность   представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

Настоящее    заявление    действует на период до истечения сроков

хранения   соответствующей  информации или документов, содержащих

указанную   информацию,    определяемых     в    соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Отзыв     заявления     осуществляется     в     соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

____________________                  "_____"_____________20___г.

     (Ф.И.О.)

                       ____________

                        (подпись)