Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку возмещения части затрат

физическим лицам, ведущим личное

подсобное хозяйство в Омсукчанском районе

                                      Главе          администрации

                                      Омсукчанского         района

                                      ____________________________

                                      от гражданина (ки),

                                      ведущего (ей)         личное

                                      подсобное          хозяйство

                                      ____________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                      ____________________________

                                      Проживающего (ей) __________

                                                         (адрес)

                                      ____________________________

                                      тел. _______________________

Заявление

Для развития мною личного подсобного   хозяйства   прошу   оказать

поддержку     в       виде     возмещения    части    затрат   на:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

               (наименование затрат, понесенных гражданами)

Получатель,       ведущий

личное подсобное хозяйство     ___________ _______________________

                                 (Подпись)           (ФИО)

Дата: "___" ________ 20__ г.