Приложение

Приложение

к постановлению

Магаданской областной Думы

"О внесении изменений в Положение

"О Молодежной общественной палате

при Магаданской областной Думе"

от 25 декабря 2007 г. N 1056

"Приложение

к Положению

"О Молодежной общественной палате

при Магаданской областной Думе"

Представление
на кандидата в состав Молодежной общественной палаты
при Магаданской областной Думе

     1. Фамилия _________________________________________________________

     имя, отчество ______________________________________________________

     2. Должность, место работы, учебы __________________________________

                                              (точное наименование)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Пол _______________

     4. Дата рождения ______________________________

                           (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город, район,

     ____________________________________________________________________

                          поселок, село, деревня)

     6. Образование _____________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

     ____________________________________________________________________

                          заведения, год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими  государственными   наградами   награжден(а)     и   когда

     награжден(а) _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________________________________________

     11. Трудовая деятельность  (включая    учебу  в  высших  и   средних

     специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год поступления/ухода	Должность с указанием организации	Местонахождение организации

     Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки

     М.П. _____________________________________________________________

                (должность,  подпись,   фамилия,   инициалы)

     12. Характеристика представляемого _______________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

     Кандидатура _________________________________________ рекомендована

                             (фамилия, инициалы)

     __________________________________________________________________

     (наименование   общественного   объединения,   органа   местного

     __________________________________________________________________

                 самоуправления, образовательного учреждения)

     __________________________________________________________________

                      (дата обсуждения, номер протокола)

     для  включения  в  состав   Молодежной   общественной   палаты   при

Магаданской областной Думе _____ созыва.

     Руководитель

     (общественной организации,

     структурного подразделения

     общественной организации,

     органа местного самоуправления,

     образовательного  учреждения)

   ____________________________             ____________________________

           (подпись)                             (фамилия и инициалы)

     М.П.

     "____" ______________ 200__ г.