Приложение N 2. Акт обследования условий проживания семьи заявителя

Приложение N 2

к Положению о предоставлении

муниципальной поддержки отдельным категориям

жителей города Магадана

Акт обследования
условий проживания семьи заявителя

                                              "______"_____________200_г.

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, должность)

произвели обследование условий проживания семьи заявителя _______________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированного (-ой) по адресу: ____________________________________

_______________________________________________, тел. ____________.

Фактически проживающего (-ей) по адресу: ____________________

_______________________________________________, тел. ____________.

В результате обследования установлено:

1. Совместно с заявителем проживают и ведут совместное хозяйство:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество, год рождения

2. Жилищные условия:

N	Тип жилой площади	Число жилых комнат	Характеристика жилья			Ремонт			Принадлежность к жилому фонду
			Благоустроенное	Неблагоустроенное	В антисанитарном состоянии	Не требуется	Требуется косметический	Требуется капитальный	Ведомственное	Муниципальное	Частное
1.	Квартира
2.	Комната в коммунальной квартире
3.	Место в общежитии
4.	Частное домовладение

3. Уровень благосостояния семьи: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а)

Заявитель ______________       ___________________________________

             (подпись)                   (расшифровка)

Члены комиссии:

            __________________        _______________________

                (подпись)                (расшифровка)

           __________________        ________________________

                (подпись)                (расшифровка)

            __________________        ________________________

                (подпись)                (расшифровка)