Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Магаданской области

"О выборах депутатов Магаданской областной Думы"

                             Подписной лист

               выборы депутатов Магаданской областной Думы

                   "_____" ______________________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Магаданской    областной    Думы    от     избирательного     объединения

"____________________________________" по  одномандатному  избирательному

округу N ______ гражданина _____________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ___________ 19__ года,

работающего______________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

                                населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

 Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

 собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей и дата ее

                                внесения)

    Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименова