Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Магаданской области

"О выборах депутатов представительного

органа муниципального образования"

от 5 декабря 2006 г. N 772-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата в депутаты

------------------------------------------------------------------------

        (наименование представительного органа муниципального

-------------------------------------------------------------------------

                  образования в родительном падеже)

по                                        избирательному округу N

   --------------------------------------                         -------

 (вид округа: многомандатный, одномандатный)

гражданина

          ---------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося

           -------------------------------------------------------------,

                              (дата рождения)

работающего

           -------------------------------------------------------------,

      (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

          отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающего

             ------------------------------------------------------------

                          (район, город, иной населенный пункт,

------------------------------------------------------------------------,

               где находится место жительства кандидата)

выдвигающегося

               ----------------------------------------------------------

                        (указать от какого избирательного объединения

-------------------------------------------------------------------------

    выдвинут кандидат либо указать - "в порядке самовыдвижения")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

 Подписной лист удостоверяю:

                            ---------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

    (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                подписи, его подпись и дата ее внесения)

 Кандидат:

          ---------------------------------------------------------------

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.

     В случае наличия у кандидата неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования этого закона.