Приложение. Бланк личного заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение

к Административному регламенту

оказания муниципальной услуги

"Предоставление социальной

помощи семье и детям"

Бланк личного заявления на предоставление муниципальной услуги

                                         В МУ "Центр социальных выплат г.Магадана"

                                                   г. Магадан, ул. Горького, д. 16

                                            от ___________________________________

                                               проживающего(ей) по адресу:________

                                              ____________________________________

                                           контактный телефон ____________________

                                             паспорт N______________, выдан_______

                                              ____________________________________

                                          (наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

Прошу оказать муниципальную поддержку в виде:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Родственные отношения	Ф.И.О. членов семьи	Год рождения

Прилагаю справки о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи в количестве ___________ штук за период __________________________________, справку с места жительства и другие; всего в количестве _________ штук.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем через 2 недели) сообщить в МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" сведения об изменении состава семьи, лишении родительских прав, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, установлении опеки, изменении места жительства/работы/учебы/МДОУ и т.п.

Я согласен(на) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком предоставления мер муниципальной поддержки.

Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие документы; кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" запрашивать у третьих лиц (налоговых органов, предприятий, банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о моих доходах, которые могут потребоваться для проверки моего права на получение муниципальной поддержки и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или отказе в предоставлении мне муниципальной поддержки.

Настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" осуществлять обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование при принятии решений и другие действия, предусмотренные Федеральным Законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных") в течение всего срока предоставления мер муниципальной поддержки, а так же в течение 5 лет с момента прекращения предоставления мер муниципальной поддержки.

Согласен(на) на посещение моей семьи комиссией МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" для проведения обследования условий проживания моей семьи.

Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден(на).

С положением о предоставлении муниципальной поддержки отдельным категориям жителей города Магадана на 2009 год ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Наименование банка:

_________________________________________________________________________________

Лицевой счет:

_________________________________________________________________________________

"___" __________ 20__г. __________________________________

                           Ф.И.О., подпись заявителя

Документы приняты:

N ___ от _______________

_______________________________

 Ф.И.О., подпись специалиста