Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Магаданской области

"О выборах депутатов Магаданской областной Думы"

                             Подписной лист

               выборы депутатов Магаданской областной думы

                  "____" _________________________ года

      (областной список кандидатов заверен Избирательной комиссией

           Магаданской области "______" ________________ года)

   Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов  в  депутаты  Магаданской  областной  Думы  от  избирательного

объединения "____________________________", во главе которого находятся:

     1. _________________________________, "___" _______ 19__ года рождения,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работает_________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

     отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род   занятий)

проживает________________________________________________________________

     (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,  иной

                                населенный пункт)

     2. _________________________________, "___" _______ 19__ года рождения,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работает_________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

     отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род   занятий)

проживает________________________________________________________________

     (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,  иной

                                населенный пункт)

     3. _________________________________, "___" _______ 19__ года рождения,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работает_________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

     отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род   занятий)

проживает________________________________________________________________

     (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,  иной

                                населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

 Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

 собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей и дата ее

                                внесени