Приложение N 22. Заявление

Приложение N 22

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

В окружную избирательную комиссию

избирательного округа N ___________

От _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  Магаданской   областной  Думы  по

одномандатному избирательному округу N ___, как кандидат выдвинутый в порядке самовыдвижения.

   В случае избрания депутатом  Магаданской областной Думы обязуюсь в пятидневный срок со дня

получения мною извещения об избрании меня депутатом Магаданской областной Думы  представить в

соответствующую  окружную  избирательную   комиссию  копию   приказа  (иного   документа)  об

освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом  депутата Магаданской областной Думы,

либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения

было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

   Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению на включение меня в состав

областного списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному  избирательному

округу и не выдвигал свою кандидатуру  в  порядке  самовыдвижения  по  другому избирательному

округу.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения  _____ ________________, _____________________________________________________,

               (день) (месяц) (год)              (гражданство Российской Федерации)

_________________________, образование ______________________________, адрес места жительства

    (место рождения)                        (уровень образования)

____________________________________________________________________________________________,

   (индекс, наименование субъекта РФ, район, город, поселок, улица, номер дома, квартиры)

вид документа _______________________________________________________________________________

                  (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и

____________________________________________________________________________________________,

                содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

____________________________________________________________________________________________,

            наименование или код органа, выдавшего документ) (наименование основного

____________________________________________________________________________________________,

            места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________________________________,

    (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

                                  представительного органа)

____________________________________________________________________________________________,

                 (сведения о неснятой или непогашенной судимости)

____________________________________________________________________________________________,

 (принадлежность к политической партии или иному общественному объединению и статус в нем)

                                                                              _______________

                                                                                 (подпись)

                                                                              _______________