Приложение N 17. Заявление

Приложение N 17

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию Магаданской области

(в окружную избирательную комиссию N ______ )

____________________________________________

                                                                (фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Даю       согласие        выдвинувшему          меня      избирательному      объединению

____________________________________________________________________________________________

                         (наименование избирательного объединения)

баллотироваться   кандидатом   в  депутаты  Магаданской  областной  Думы  по  одномандатному

избирательному округу N ______ .

   В случае избрания депутатом Магаданской областной Думы обязуюсь в пятидневный срок со дня

получения мною извещения об избрании меня депутатом Магаданской областной Думы представить в

соответствующую   окружную   избирательную   комиссию  копию  приказа  (иного  документа) об

освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Магаданской областной Думы,

либо  копию  документа,  удостоверяющего,  что  мною  в  трехдневный  срок  со дня получения

извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

   Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня

в состав областного  списка кандидатов,  на  выдвижение меня  кандидатом  по  одномандатному

избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

   О себе сообщаю следующие сведения:

   дата рождения ____ _________________, __________________________________________________,

                (день)   (месяц) (год)          (гражданство Российской Федерации)

____________________________, образование __________________________, адрес места жительства

      (место рождения)                      (уровень образования)

____________________________________________________________________ ,

(индекс, наименование субъекта РФ, район, город, поселок, улица, номер дома, квартиры)

вид документа ___________________________________________________________________

(вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и

___________________________________________________________________________________________,

            содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

___________________________________________________________________________________________,

   наименование или код органа, выдавшего документ)                (наименование основного

___________________________________________________________________________________________,

            места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________________________________,

    (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

                             представительного органа)

___________________________________________________________________________________________,

                    (сведения о неснятой или непогашенной судимости)

___________________________________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и статус в нем)

                                                                             _______________

                                                                                (подпись)

                                                                             _______________

                                                                                 (дата)

Примечания.

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде, при этом линейки и текст под ними не воспроизводятся. Подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата при условии представлении документа, подтверждающего указанные сведения.

3. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.