Приложение N 19. Заявление

Приложение N 19

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

В окружную избирательную комиссию

избирательного округа N_______

от кандидата в депутаты

Магаданской областной Думы

_____________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

   В соответствии с  пунктом 2 статьи 12 Закона  Магаданской  области  от 26.03.2007  года  N

829-ОЗ "О выборах депутатов Магаданской областной Думы"  прошу зарегистрировать  назначенного

(назначенных)   мною   уполномоченного  представителя   (уполномоченных   представителей)  по

финансовым вопросам

1. _________________________________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя и отчество)

_______________________, вид документа ______________________________________________________

(дата рождения)  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер документа)

выдан ______________________________________________________________________________________,

               (дата выдачи паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

проживающего по адресу ______________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________________________________,

                             улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________________________________________________________

объем полномочий: __________________________________________________________________________,

       (для уполномоченных представителей по финансовым вопросам указывается объем полномочий

                                           согласно доверенности)

2. ...

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (нотариально удостоверенные доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам кандидата) ____штук.

" _____ " _____________________ 200_ г.

Кандидат в депутаты

Магаданской областной Думы   ______________________ ______________________________

                                   (подпись)             (инициалы, фамилия)

Примечание. Регистрация уполномоченного представителя по финансовым вопросам производится при предъявлении им паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина.