Приложение N 23. Подписной лист Выборы депутатов Магаданской областной Думы

Приложение N 23

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(обязательная форма)

(форма утверждена Законом Магаданской области

"О выборах депутатов Магаданской областной Думы"

от 26.03.2007 года N 829-ОЗ)

Подписной лист
Выборы депутатов Магаданской областной Думы
"___" _________________________ года

(областной список кандидатов заверен Избирательной комиссией Магаданской области
"____" ____________года)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного  списка  кандидатов  в депутаты

Магаданской областной Думы от избирательного объединения "_______________________", во главе

которого находятся:

   1._________________________________, "______"_______________19___года рождения,

        (фамилия, имя, отчество)

работает____________________________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае отсутствия основного

                          места работы или службы - род занятий)

проживает___________________________________________________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

   2._________________________________, "______"_______________19___года рождения,

        (фамилия, имя, отчество)

работает____________________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае отсутствия основного

                             места работы или службы - род занятий)

проживает___________________________________________________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

   3._________________________________, "______"_______________19___года рождения,

        (фамилия, имя, отчество)

работает____________________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае отсутствия основного

                             места работы или службы - род занятий)

проживает___________________________________________________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

   паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

          жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)