Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Магаданской области

"О выборах депутатов Магаданской областной Думы"

                             Подписной лист

               выборы депутатов Магаданской областной думы

                  "____" _________________________ года

      (областной список кандидатов заверен Избирательной комиссией

           Магаданской области "______" ________________ года)

   Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов  в  депутаты  Магаданской  областной  Думы  от  избирательного

объединения "____________________________", во главе которого находятся:

     1. _________________________________, "___" _______ 19__ года рождения,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работает_________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

     отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род   занятий)

проживает________________________________________________________________

     (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,  иной

                                населенный пункт)

     2. _________________________________, "___" _______ 19__ года рождения,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работает_________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

     отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род   занятий)

проживает________________________________________________________________

     (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,  иной

                                населенный пункт)

     3. _________________________________, "___" _______ 19__ года рождения,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работает_________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае

     отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род   занятий)

проживает________________________________________________________________

     (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,  иной

                                населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

 Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

 собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей и дата ее

                                внесения)

 Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.

     В случае наличия у кандидата неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования этого закона.

     По  желанию  кандидата   в   подписном   листе   указываются   также

принадлежность кандидата к  общественному  объединению  и  его  статус  в

общественном  объединении,  если  эти  сведения  содержатся  в  заявлении

кандидата о согласии баллотироваться.