Приложение N 1. Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Магаданской области

Приложение N 1

к Закону Магаданской области

"О представлении лицами, замещающими

государственные должности Магаданской области,

сведений о доходах, имуществе и обязательствах

имущественного характера и их обнародовании"

от 25 декабря 2009 г. N 1212-ОЗ

                                   В ___________________________________________

                                      (наименование подразделения по вопросам

                                    государственной службы и кадров с указанием

                                    государственного органа Магаданской области)

Справка
о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Магаданской области

Справку заполнил _______________________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________________________,

проживающий по адресу: ________________________________________________________,

имею документ, удостоверяющий личность, ________________________________________

                                                     (вид документа)

серия ________ номер __________________________

кем и когда выдан документ _____________________________________________________

Дата рождения ___________________ Место рождения _______________________________

Телефоны: домашний _____________________________ служебный _____________________

Замещаемая должность: __________________________________________________________

Сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20___г. по 31 декабря 20_____г., имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, вкладах в банках, ценных бумагах, обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе
Раздел 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности3	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:4 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности5	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспорные# средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета6	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете7 (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации8	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал9 (тыс. руб.)	Доля участия10	Основание участия11
1	2	3	4	5	6
1
2
3

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги12	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость13 (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" - суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), _______________________________________________________________

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании14

N п/п	Вид имущества15	Вид и срок пользования16	Основание пользования17	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2

5.2. Прочие обязательства18

N п/п	Содержание обязательства19	Кредитор (должник)20	Основание возникновения21	Сумма обязательства (тыс. руб.)22	Условия обязательства23
1	2	3	4	5	6
1
2

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю

"__" ____________ 20__  ________________________________________________________

                               (подпись лица, замещающего государственную

                                     должность Магаданской области)

"__" ____________ 20__  ________________________________________________________

                                (Ф.И.О., подпись лица, принявшего Справку)

______________________

1. Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

2. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

3. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Магаданской области, которое предоставляет сведения.

4. Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

5. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, замещающего государственную должность Магаданской области, которое предоставляет сведения.

6. Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

7. Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

8. Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

9. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

10. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

11. Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

12. Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

13. Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

14. Указываются по состоянию на отчетную дату.

15. Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

16. Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

17. Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

18. Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

19. Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

20. Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

21. Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

22. Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

23. Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.