Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Магаданской области

"О Референдуме Магаданской области"

от 22 декабря 2006 г. N 786-ОЗ

Подписной лист
Магаданская область

Номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной группы по проведению референдума Магаданской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Магаданской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума    Магаданской     области     по     вопросу     (вопросам):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия,

номер   и   дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина (с указанием наименования и кода выдавшего его органа),  члена

инициативной группы по проведению референдума, собиравшего подписи)

                                     ____________________________________

                                                         (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  отчество  уполномоченного  представителя  инициативной

группы по проведению референдума)

                                          _______________________________

                                                         (подпись и дата)