Приложение. Бланк личного заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение

к Административному регламенту

оказания муниципальной услуги

"Предоставление социальной

помощи семье и детям"

Бланк личного заявления на предоставление муниципальной услуги

                                         В МУ "Центр социальных выплат г.Магадана"

                                                   г. Магадан, ул. Горького, д. 16

                                            от ___________________________________

                                               проживающего(ей) по адресу:________

                                              ____________________________________

                                           контактный телефон ____________________

                                             паспорт N______________, выдан_______

                                              ____________________________________

                                          (наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

Прошу оказать муниципальную поддержку в виде:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Родственные отношения	Ф.И.О. членов семьи	Год рождения

Прилагаю справки о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи в количестве ___________ штук за период __________________________________, справку с места жительства и другие; всего в количестве _________ штук.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем через 2 недели) сообщить в МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" сведения об изменении состава семьи, лишении родительских прав, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, установлении опеки, изменении места жительства/работы/учебы/МДОУ и т.п.

Я согласен(на) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком предоставления мер муниципальной поддержки.

Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие документы; кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" запрашивать у третьих лиц (налоговых органов, предприятий, банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о моих доходах, которые могут потребоваться для проверки моего права на получение муниципальной поддержки и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или отказе в предоставлении мне муниципальной поддержки.

Настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" ос