Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Мэрии города Магадана от 28 марта 2011 г. N 1060 "Об утверждении административного регламента оказания муниципальной услуги "Выдача направлении гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент оказания муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы"
- Приложение N 2. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Приложение N 2. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Приложение N 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением мэрии города Магадана
от 28 марта 2011 г. N 1060
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
___________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
Направление на медико-социальную экспертизу организацией,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Дата выдачи "___"_______________20_____ г.*
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): _________
___________________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________
3. Пол: ______________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя
гражданина (заполняется при наличии законного
представителя): ___________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического
проживания на территории Российской Федерации): ___________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей
группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в
процентах: ________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
9.Кем работает на момент направления на медико-социальную
экспертизу ________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность,
___________________________________________________________
квалификацию и стаж работы по указанной должности,
профессии, специальности, квалификации; в отношении
неработающих граждан сделать запись: "не работает")
10. Наименование и адрес организации, в которой работает
гражданин: ________________________________________________
___________________________________________________________
*Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть
представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро
медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
11. Условия и характер выполняемого труда:_________________
___________________________________________________________
12. Основная профессия (специальность):____________________
13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,
категория, звание): _______________________________________
14. Наименование и адрес образовательного учреждения:______
___________________________________________________________
15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):_________
16. Профессия (специальность), для получения которой
проводится обучение:_______________________________________
___________________________________________________________
17. Наблюдается в организациях, оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, с_____ года.
18. История заболевания (начало, развитие, течение,
частота и длительность обострений, проведенные
лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и
их эффективность):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при
повторном направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в
этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
19. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по
которым отягощена наследственность, дополнительно в
отношении ребенка указывается, как протекали беременность
и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков,
самообслуживания, познавательно-игровой деятельности,
навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее
развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
20. Частота и длительность временной нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):
|
N |
Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности |
Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности |
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Результаты проведенных мероприятий по медицинской
реабилитации в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (заполняется при повторном
направлении, указываются конкретные виды восстановительной
терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного
лечения, технических средств медицинской реабилитации, в
том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в
которые они были предоставлены; перечисляются функции
организма, которые удалось компенсировать или восстановить
полностью или частично, либо делается отметка, что
положительные результаты отсутствуют):______________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
22. Состояние гражданина при направлении на
медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные
осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
23. Результаты дополнительных методов исследования
(указываются результаты проведенных лабораторных,
рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,
психологических, функциональных и других видов
исследований):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
24. Масса тела__(кг) ,___рост (м) , индекс массы тела______.
25. Оценка физического развития: нормальное, отклонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост,
высокий рост) (нужное подчеркнуть).
26. Оценка психофизиологической выносливости: норма,
отклонение (нужное подчеркнуть).
27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _______________________
б) основное заболевание: ___________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания:_______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
г) осложнения:______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный),
неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный),
неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
32. Цель направления на медико-социальную экспертизу
(нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени
утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для
разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации
инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и профессионального заболевания, для другого
(указать): _________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации
для формирования или коррекции индивидуальной программы
реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы
реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая
на производстве и профессионального з аболевания:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности), технических средств
медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с
предписанием профиля, кратности, срока и сезона
рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном
медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о
нуждаемости в лекарственных средствах для лечения
последствий несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, другие виды
медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Члены врачебной комиссии: ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в
организацию, оказывающую
лечебно-профилактическую помощь,
выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
_____________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _______________________
2. Дата освидетельствования:_________________________________
3. Акт N_______________ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ:_________________________
б) основное заболевание:_____________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания:________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
г) осложнения:_______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г.
N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г.
N 6998):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень
их выраженности (согласно классификациям и критериям,
утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России
от 22 августа 2005 г. N 535 _________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность
первой, второй, третьей группы, по категории
"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности:________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
дата переосвидетельствования:________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации:____________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной,
психолого-педагогической реабилитации:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности:_______________
_____________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__"____________ 20____ г.
Руководитель федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.