Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

Приложение N 2

к административному регламенту,

утвержденному постановлением Мэрии города Магадана

от 28 марта 2011 г. N 1061

                                       Главному врачу

                                       МБУЗ "Поликлиника N_____"

                                       _________________________

                                        (Ф.И.О. главного врача)

                                       _________________________

                                           (Ф.И.О. гражданина)

                                       _________________________

                                       проживающего по адресу:___

                                       _________________________

Заявление
на предоставление муниципальной услуги
"Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

Я,______________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________________________________________

                    (число, месяц, год рождения)

Документ (паспорт, свидетельство о рождении)____________________

________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________

Прошу  предоставить  мне  муниципальную   услугу  "Заполнение  и

направление в аптеки электронных рецептов".

Я,_____________________________________________________ даю своё

Согласие,  на  обработку  указанных  мной  персональных данных в

автоматизированной системе персонифицированного  учета  оказания

                      медицинской                        помощи.

___________    ______________           ________________________

  (дата)          (подпись)                    (Ф.И.О.)