Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3

В__________________________________________

    (наименование    органа    прокуратуры)

от ________________________________________

   (наименование  органа   государственного

 контроля (надзора),муниципального контроля

 с     указанием    юридического    адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля
(надзора) с органом прокуратуры проведения
внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя, относящихся
к субъектам малого или среднего предпринимательства

В  соответствии   со    статьей 10    Федерального   закона

 от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите  прав юридических

 лиц и индивидуальных  предпринимателей при  осуществлении

 государственного контроля   (надзора)  и   муниципального

 контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении__________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 (полное   и    (в   случае,    если   имеется) сокращенное

 наименование, в  том  числе  фирменное наименование, адрес

 (местонахождение)  постоянно  действующего исполнительного

 органа юридического лица,  государственный регистрационный

 номер записи  о  государственной  регистрации юридического

 лица/фамилия,  имя   и  (в     случае,    если    имеется)

 отчество,    место        жительства       индивидуального

 предпринимателя, государственный   регистрационный   номер

 записи  о  государственной   регистрации   индивидуального

 предпринимателя,          идентификационный          номер

 налогоплательщика;   номер   реестровой   записи   и  дата

 включения   сведений   в   реестр    субъектов  малого или

 среднего         предпринимательства)      осуществляющего

 предпринимательскую деятельность по адресу:_______________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Основание проведения проверки: ____________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 (ссылка     на       положение      Федерального    закона

 от 26   декабря   2008 г.    N 294-ФЗ    "О   защите  прав

 юридических    лиц   и  индивидуальных    предпринимателей

 при       осуществлении     государственного      контроля

 (надзора)       и        муниципального         контроля")

Дата начала проведения проверки: "___"___________20___года.

Время начала проведения проверки: "___"___________20__года.

(указывается в случае, если основанием проведения  проверки

 является   часть   12   статьи    10   Федерального закона

 от 26  декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических

 лиц     и     индивидуальных      предпринимателей     при

 осуществлении          государственного           контроля

 (надзора)      и        муниципального          контроля")

Приложения:________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(копия     распоряжения    или     приказа    руководителя,

 заместителя    руководителя    органа     государственного

 контроля    (надзора),   органа   муниципального  контроля

 о   проведении      внеплановой     выездной     проверки.

 Документы,   содержащие   сведения, послужившие основанием

 для        проведения         внеплановой        проверки)

________________________ ___________ ______________________

 (наименование           (подпись)  (фамилия, имя, отчество

   должностного лица)

(в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: