Приложение N 1. Анкета получателя поддержки

Приложение N 1

(форма)

Анкета получателя поддержки
(утв. постановлением Администрации Магаданской области
от 22 марта 2012 г. N 184-па)

I. Общая информация о субъекте малого             __________________________

или среднего      предпринимательства              (дата оказания поддержки)

 - получателе              поддержки

________________________________________          __________________________

(Полное наименование субъекта малого или                 (отчетный год)

среднего           предпринимательства)

______________________________________________   ___________________________

            (ИНН получателя поддержки)           (сумма оказанной поддержки,

                                                         тыс. рублей)

______________________________________________  ____________________________

(Система налогообложения получателя поддержки)    (основной вид деятельности

                                                           по ОКВЭД

_____________________________________________

(Субъект     Российской            Федерации,

 в     котором     оказана         поддержка)

II.. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

1

Минэкономразвития России

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. метров

2

Минздравсоцразвития России

3

Минсельхоз России

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лег

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N

Наименование показателя

на 01 января ______ года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 01 января ______ года (год оказания поддержки)

на 01 января ______ года (первый год после оказания поддержки)

на 01 января ______ года (второй год после оказания поддержки)

1

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

2

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

3

География поставок (кол-во субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

4

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

5

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

6

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

7

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

8

Инвестиции в основной капитал, всего

9

Привлеченные заемные (кредитные) средства,

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N

Наименование показателя

на 01 января ______ года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 01 января ______ года (год оказания поддержки)

на 01 января ______ года (первый год после оказания поддержки)

на 01 января _______ года (второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки экспорта

1

Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

1.1

Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции

2

Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки инноваций

1

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)

1.1

Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

2

Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:

2.1

В том числе: на изобретение

2.2

В том числе: на полезные модели

2.3

В том числе: на промышленные образцы

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности

1

Оценка экономии энергетических ресурсов

Руководитель организации __________ _____________________

(Должность)              (подпись)  (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель