Приложение. Бланк заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление мер муниципальной поддержки"

Бланк заявления
на предоставление муниципальной услуги

                      В МКУ "Центр социальных выплат г. Магадана"

                      г. Магадан,       ул. Горького,       д. 16

                      от ________________________________________

                      проживающего (-ей) по адресу: _____________

                      ___________________________________________

                      контактный телефон ________________________

                            Заявление

Прошу оказать муниципальную поддержку в виде:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Родственные отношения	Ф.И.О. членов семьи	Число, месяц, год рождения

Прилагаю документы на _________ листах в ______ экземпляре (-ах).

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем через 2 недели) сообщить в

МКУ "Центр  социальных выплат г. Магадана" сведения об  изменении

состава  семьи, лишении родительских прав,  помещении  ребенка на

полное государственное обеспечение, установлении опеки, изменении

места  жительства/работы/учебы/МДОУ и иных обстоятельств, которые

могут   повлиять    на   предоставление   муниципальной   услуги.

Я согласен (-на) с тем,   что мое   заявление будет   рассмотрено

в       соответствии       с      действующим    Регламентом   по

предоставлению     данной         муниципальной           услуги.

Мне известно,  что   для   подтверждения  сведений,  указанных  в

настоящем заявлении, я должен (-а)  предоставить  соответствующие

подтверждающие документы; кроме   того,   настоящим  я  разрешаю

МКУ "Центр социальных выплат г. Магадана"  запрашивать у  третьих

лиц (налоговых органов, предприятий, банка, отделения Пенсионного

фонда, иных организаций и  учреждений)  дополнительные  сведения,

которые могут потребоваться для проверки моего права на получение

муниципальной поддержки, и использовать  данную  информацию   при

решении    вопроса    о    предоставлении      или         отказе

в      предоставлении    мне       муниципальной       поддержки.

Настоящим я разрешаю МКУ "Центр  социальных  выплат  г. Магадана"

осуществлять  обработку моих персональных  данных и  персональных

данных членов моей   семьи,  в том  числе  сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,     уточнение   (обновление, изменение),

использование,       распространение     (в том  числе передачу),

обезличивание,   блокирование,  уничтожение  и  другие  действия,

предусмотренные   Федеральным  законом  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

В целях  учета  и  оказания мер  муниципальной поддержки даю свое

согласие на обработку  следующих  персональных  данных:  фамилии,

имени, отчества, числа, месяца, года и  места  рождения,  адреса,

сведений  о   документе,  удостоверяющем   личность,   семейного,

социального,  имущественного положения,  образования,  профессии,

доходах и  иной информации, в течение всего срока  предоставления

муниципальной  услуги,   а   так  же  в  течение 5 лет с  момента

прекращения    предоставления    мер   муниципальной   поддержки.

Данное согласие может  быть   отозвано мною путем  направления  в

муниципальное   казенное   учреждение  "Центр  социальных  выплат

 г. Магадана"  письменного   сообщения   об   указанном  отзыве в

произвольной форме.

Согласен (-на)  на  посещение  моей семьи   комиссии  МКУ  "Центр

социальных     выплат      г. Магадана"      для       проведения

обследования      условий    проживания      моей          семьи.

Об ответственности  за  предоставление  недостоверной  информации

 предупрежден (-на).

С ведомственной   целевой   программой   "Муниципальная поддержка

отдельных    категорий   жителей   города Магадана" на 2011 год",

утвержденной   приказом   управления  социальной  поддержки семьи

и молодежи   мэрии   города     Магадана    от 22.03.2010 N 44-ОД

"Об    утверждении     ведомственной      целевой       программы

"Муниципальная     поддержка     отдельных    категорий   жителей

города    Магадана"     на        2011 год"      ознакомлен (-а).

Наименование банка: _____________________________________________

_________________________________________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________

"___" _____ 20__ г. _____________________________________________

                                 Ф.И.О., подпись заявителя

Документы приняты:

Заявка N ___ от "___"____________ 20__ г.

________________________________________

      Ф.И.О., подпись специалиста