Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

Магаданской области

от 5 апреля 2012 г. N 216-па

"Приложение N 1

к Правилам обращения за пенсией

за выслугу лет государственных

гражданских служащих Магаданской

области, ее назначения и выплаты

(Форма)

                          В _____________________________________

                            (наименование уполномоченного органа)

                          от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                          паспорт: серия ________ N _____________

                           ______________________________________

                           (дата   выдачи,        кем      выдан,

                            код                    подразделения)

                          дата рождения _________________________

                          место жительства_______________________

                          телефон _______________________________

Заявление

В соответствии  с  Законом  Магаданской области от 10 июля 2002 г.

 N 268-03    "О    пенсионном    обеспечении    за  выслугу    лет

государственных    гражданских     служащих   Магаданской области"

прошу    назначить   (пересчитать)   мне   пенсию  за  выслугу лет

(возобновить       выплату       пенсии     за     выслугу   лет).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N _______

в ________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации);

2) на счет банковской карты получателей N ________________________

в ________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации);

3) через отделение почтовой связи ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты организации почтовой связи).

При   наступлении   обстоятельств,   влекущих      приостановление

либо    прекращение    выплаты      пенсии    за    выслугу    лет

(замещении    государственной   должности   Российской  Федерации,

государственной   должности   Магаданской    области,    должности

государственной   гражданской   службы,   выборной   муниципальной

должности,   должности    муниципальной    службы,   назначении  в

соответствии с федеральным законодательством или законодательством

субъекта     Российской    Федерации   ежемесячного   пожизненного

содержания, пенсии за выслугу лет,  установлении   дополнительного

пожизненного   материального   обеспечения,   ежемесячной  доплаты

к трудовой пенсии по старости (инвалидности), прекращения  выплаты

трудовой пенсии по инвалидности,   изменении    места   жительства

с выездом  за    пределы  Магаданской  области   или   за  пределы

Российской Федерации),обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в

__________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа).

К заявлению прилагается справка органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) трудовой  пенсии

по старости (инвалидности).

"__" __________ ___года __________________________________________

                        (Подпись областного гражданского служащего).

Заявление зарегистрировано "___" _________________года.

Место для печати.

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(Подпись,      инициалы,       фамилия,         должность

работника    государственного    органа,  уполномоченного

регистрировать                                заявление).

______________________ ".