Приложение. Заявка на получение субсидии из областного бюджета

Приложение

к Положению о порядке предоставления субсидий

из областного бюджета социально ориентированным

некоммерческим организациям Магаданской области

Заявка
на получение субсидии из областного бюджета

Обязательные разделы заявки:

1. Титульный лист.

2. Информация          о         социально        ориентированной

некоммерческой                                       организации.

3. Описание проекта (программы).

4. Смета проекта (программы).

Заявка подается в конкурсную комиссию в 1 экземпляре.

Листы      не    должны   быть сброшюрованы. Страницы должны быть

пронумерованы,    документы    размещены   в   файлах   и  папке.

Описание содержания разделов заявки

1. Титульный лист.

1.1. Наименование социально ориентированной

некоммерческой организации.

1.2. Наименование направления проекта (программы).

1.3. Наименование проекта (программы).

1.4. Контактная информация, включающая:

- почтовый адрес организации (с индексом);

- номера телефона, факса (с кодом населенного пункта);

- адрес электронной почты.

1.5. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя  организации,

его       телефон          (с   кодом   населенного      пункта).

1.6. Фамилия, имя, отчество руководителя    проекта  (программы),

его        телефон       (с    кодом     населенного     пункта).

1.7. Фамилия,     имя,    отчество    бухгалтера     организации,

его         телефон     (с    кодом    населенного       пункта).

1.8. География       проекта        (программы)      (перечислить

все    населенные       пункты,     на    территории      которых

планируется    реализация        проекта             (программы).

1.9. Срок             выполнения        проекта       (программы)

(продолжительность,        начало       и             окончание).

1.10. Запрашиваемая   сумма    (при    наличии    дополнительного

финансирования     указывается    также    полная       стоимость

проекта      (программы)      и             имеющаяся     сумма).

1.11. Дата      заполнения    заявки    на    конкурс,    Ф.И.О.,

подпись        руководителя       социально       ориентированной

некоммерческой      организации,       заверенная        печатью.

2. Информация           о       социально         ориентированной

некоммерческой    организации       и      ее       деятельности.

2.1. Информация      о       социально            ориентированной

некоммерческой                                       организации:

2.1.1. Полное        наименование    социально    ориентированной

некоммерческой организации (согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________

2.1.2. Сокращенное наименование _________________________________

2.1.3. Дата создания организации _______________________________.

2.1.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству

о регистрации) _________________________________________________.

2.1.5. Учредители: физические лица (указать количество)

_________________________________________________________________

юридические лица (перечислить) __________________________________

2.1.6. Вышестоящая организация (если имеется) ___________________

2.1.7. Наличие     структурных    подразделений   (если  имеются,

указать      их      общее     количество,      месторасположение

каждого) _______________________________________________________.

2.1.8. Наличие  структур,    в   которых   организация   является

учредителем/соучредителем  (если имеются, перечислить с указанием

их организационно-правовой формы) ______________________________.

2.1.9. Наличие структур,  членом  которых  является   организация

(если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой

формы) _________________________________________________________.

2.1.10. Юридический адрес (с почтовым индексом) _________________

_________________________________________________________________

(Индекс, область, район, город (поселок, село), дом, кв. (офис, комн.)

2.1.11. Фактический адрес ______________________________________.

2.1.12. Почтовый адрес (с индексом) ____________________________.

2.1.13. Телефон (с кодом населенного пункта) ____________________

факс ________________, электронная почта _______________________.

2.1.14. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя _____________

_________________________________________________________________

2.1.15. Ф.И.О. (полностью) главного бухгалтера __________________

_________________________________________________________________

2.1.16. Реквизиты организации:

ИНН ________________ наименование учреждения банка ______________

_________________________________________________________________

Местонахождение банка ______________, расчетный счет ____________

________________, корреспондентский счет _______________________,

БИК _________________________, КПП _____________________________.

2.1.17. Имеющиеся    материально-технические   и   информационные

ресурсы (дать краткое описание  с  количественными   показателями

- помещение,    оборудование,     периодические  издания и т.д.).

2.2. Информация о деятельности организации:

2.2.1. География    деятельности  (перечислить  все    населенные

пункты, в которых   осуществляется   регулярная     деятельность)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

2.2.2. Основные сферы деятельности ______________________________

_________________________________________________________________

2.2.3. Основные объекты деятельности ____________________________

_________________________________________________________________

2.2.4. Основные виды деятельности ______________________________.

2.2.5. Количество членов    организации    (данные     приводятся

по      состоянию   на      последний     отчетный       период):

- физических лиц _______________________________________________;

- юридических лиц ______________________________________________.

2.2.6. Количество       сотрудников       (данные      приводятся

по     состоянию    на     последний     отчетный        период):

- на постоянной основе _________________________________________;

- временных ____________________________________________________.

2.2.7. Количество     общественников-активистов   если   имеются,

данные приводятся   по  состоянию на последний  отчетный период):

- постоянных (работают в среднем 1 раз в неделю) _______________;

- временных ____________________________________________________.

2.2.8. Доходы и расходы организации за предыдущий год.

2.2.9. Источники доходов организации (тыс. рублей).

1.	Взносы учредителей, членов
2.	Собственная хозяйственная деятельность
3.	Поступления из федерального бюджета
4.	Поступления из бюджета субъекта Российской Федерации
5.	Поступления из местных бюджетов
6.	Другое (указать, что именно)

2.2.10. Расходы организации за предыдущий год (тыс. рублей):

1.	Оплата труда (штатные и внештатные сотрудники, специалисты, эксперты)
2.	Аренда офиса, коммунальные платежи
3.	Транспортные расходы, командировки, оплата услуг связи
4.	Приобретение оборудования и комплектующих
5.	Оплата услуг сторонних организаций (проведение мероприятий, типографские расходы и т.д.)
6.	Налоги, взносы, обязательные платежи
7.	Другое

2.2.11. Основные   реализованные  программы/проекты за  последние

два года (перечислить с указанием   периода  выполнения   проекта

(программы),   наименования  проекта   (программы),   объемов   и

источников    финансирования,       основные         результаты).

3. Описание проекта (программы).

3.1. Наименование проекта (программы).

3.2. Описание проблемы,     решению/снижению    остроты   которой

посвящен       проект       (программа)      (не более 1/2 стр.).

3.3. Основные цели и задачи проекта (программы).

3.4. Основные целевые группы, на которые направлен проект

(программа).

3.5. Механизм     и      поэтапный       план          реализации

проекта (программы) (последовательное  перечисление      основных

мероприятий проекта (программы)  с   приведением   количественных

показателей     и       периодов        их        осуществления).

3.6. Описание   позитивных    изменений,    которые    произойдут

в результате реализации проекта (программы) по  его   завершению.

3.7. Информация об  организациях,  участвующих  в  финансировании

проекта   (программы)   (при наличии,  с   указанием  их   доли).

4. Смета    проекта    (программы     социально   ориентированной

некоммерческой                                      организации).

Смета        проекта    (программы)    должна    быть    заверена

печатью      организации    и       подписью        руководителя.

(Если в смете проекта (программы)   заложена   заработная   плата

исполнителей проекта   (программы),  то   необходимо    подробное

обоснование          занятости         этих        специалистов).