Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Назначение и выплата пенсии

за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной

службы в муниципальном образовании "Город Магадан"

                   Мэру города Магадана___________________________

                   от ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество Заявителя)

                    ______________________________________________

                                (должность Заявителя)

                   Дата рождения _________________________________

                   Место жительства ______________________________

                   ___________________, телефон:__________________

                   Паспорт: серия _____ N _______________________,

                   выдан _________________________________________

                       (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

Заявление

В соответствии с Законом Магаданской  области  от 28.12.2004 года

N 516-ОЗ "О пенсионном обеспечении за выслугу  лет  муниципальных

служащих" прошу назначить (пересчитать) мне пенсию за выслугу лет

(возобновить    выплату    пенсии   за   выслугу лет)  с   учетом

установленной мне трудовой пенсии по возрасту  (по  инвалидности)

Пенсию  за     выслугу         лет        прошу      перечислять:

1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N ______

в _______________________________________________________________

указываются       реквизиты        кредитной          организации

_________________________________________________________________

               (наименование, адрес, контактный телефон)

2) на счет банковской карты получателей N _______________________

_________________________________________________________________

указываются            реквизиты        кредитной     организации

(наименование, адрес, контактный телефон)

Трудовую пенсию получаю в _______________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

При  наступлении   обстоятельств,  влекущих приостановление  либо

прекращение   выплаты   пенсии  за    выслугу    лет   (замещение

государственной должности Российской  Федерации,  государственной

должности   Магаданской    области,   должности   государственной

гражданской службы, выборной муниципальной  должности,  должности

муниципальной службы,  назначении в  соответствии  с  федеральным

законодательством            или    законодательством    субъекта

Российской Федерации ежемесячного пожизненного содержания, пенсии

за выслугу лет,    установлении   дополнительного    пожизненного

материального обеспечения, ежемесячной доплаты к трудовой  пенсии

по старости (инвалидности), прекращения  выплаты трудовой  пенсии

по инвалидности, изменении места жительства с выездом за  пределы

Магаданской области или за пределы Российской Федерации, обязуюсь

в 5-дневный срок сообщить об этом в _____________________________

_________________________________________________________________

              наименование уполномоченного органа.

К заявлению  прилагается    справка    органа,    осуществляющего

пенсионное  обеспечение, о  назначенной   (досрочно   оформленной

трудовой     пенсии       по       старости       (инвалидности).

 "_____"___________________ 20___года ___________________________

                                             подпись Заявителя

Заявление зарегистрировано "____"__________________ 20______ года

М.П.

(подпись, инициалы, фамилия и должность уполномоченного

лица кадровой службы)