Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков для строительства"

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                  мэрии       города     Магадана

                                 ________________________________

                                               (Ф.И.О.)

Заявление

_________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица)

                          /\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\

банковские реквизиты: ИНН \/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/ р/с __________

БИК __________________ ОКПО________________ ОКВЭД _______________

корр./сч ________________________________________________________

в лице _________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

                                  (доверенности, устава)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

Прошу провести выбор земельного участка площадью __ ___ Х ____ м.

и предварительно согласовать место размещения объекта под

капитальное строительство _______________________________________

                        (указывается название объекта, этажность)

________________________________________________________________,

площадью _____ Х ______ м., предназначенного для: _______________

_________________________________________________________________

с подключением объекта к сетям инженерно-технического обеспечения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в районе ________________________________________________________

_________________________________________________________________

для использования на праве _____________

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами   моих   персональных   данных,

содержащихся в документах, приложенных к  настоящему   заявлению,

иным лицам, участвующим в оформлении  (переоформлении)  прав   на

испрашиваемый          мною           земельный          участок,

в течение    всего    срока прохождения     данного    заявления.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:____________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____"_______________ 20 ____ г.