Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков для строительства"

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                  мэрии       города     Магадана

                                 ________________________________

                                              (Ф.И.О.)

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства

_________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

банковские реквизиты: ИНН /\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\

                          \/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/\/ р/с __________

БИК __________________ ОКПО________________ ОКВЭД _______________

корр./сч ________________________________________________________

в лице _________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

                                 (доверенности, устава)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя__________________________________________________

прошу предоставить в _______________________ сроком на __________

земельный участок для строительства _____________________________

_________________________________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2.

1.2. Кадастровый N ______________________________________________

1.3. Адрес: _____________________________________________________

1.4. Категория земельного участка, вид использования: ___________

_________________________________________________________________

1.5. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________

1.6. Право пользования земельным участком: ______________________

_________________________________________________________________

         (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.7. Реквизиты  документа,   удостоверяющего  право   пользования

заявителем земельным участком: __________________________________

_____________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. На земельном участке   отсутствуют   объекты   недвижимости,

находящиеся в собственности иных лиц.

3. Иные сведения:________________________________________________

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами  моих   персональных    данных,

содержащихся в документах, приложенных   к  настоящему заявлению,

иным лицам, участвующим в    оформлении    (переоформлении)  прав

на       испрашиваемый        мною        земельный      участок,

в   течение      всего  срока  прохождения   данного   заявления.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ______________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____"______________ 20 ____ г.