Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков для строительства"

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                  мэрии       города     Магадана

                                  _______________________________

Заявление

_________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

паспорт: серия __________ номер _________________________________

выдан ___________________________________________________________

в лице __________________________________________________________

________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

                                        (доверенности)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

           (почтовый индекс, место регистрации физического лица)

Прошу провести выбор земельного участка площадью __ ___ Х ____ м.

и предварительно   согласовать   место  размещения  объекта   под

капитальное строительство _______________________________________

                        (указывается название объекта, этажность)

________________________________________________________________,

площадью _____ Х ______ м., предназначенного для:________________

_________________________________________________________________

с подключением объекта к сетям инженерно-технического обеспечения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в районе ________________________________________________________

_________________________________________________________________

для использования на праве _____________

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю  против  сообщения  Вами  моих  персональных  данных,

содержащихся в документах,  приложенных к  настоящему  заявлению,

иным лицам, участвующим в оформлении   (переоформлении)  прав  на

испрашиваемый мною земельный  участок,  в  течение  всего   срока

прохождения                 данного                    заявления.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ____________________________________________________

                   (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____"_______________ 20 ____ г.