Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии города Магадана от 25 января 2016 г. N 155 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проезд

транспортных средств, осуществляющих

перевозки тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов, при движении по автомобильным

дорогам общего пользования местного значения"

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ________________ N ___________

поступило в __________________________

дата ___________________ N ___________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

С изменениями и дополнениями от:

19 июля 2013 г., 25 января 2016 г.

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок		с			по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый	да			нет
наименование **			Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)			(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).