Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Магаданской области

Приложение N 4

     В_____________________________________________________

        (Указывается наименование кадрового подразделения

         государственного органа Магаданской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
лица, замещающего государственную должность Магаданской области
(утв. Постановлением Администрации Магаданской области
от 6 сентября 2012 г. N 618-па)

Я,__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________

                           (замещаемая должность)

проживающий по адресу:_____________________________________________

                                (адрес места жительства)

___________________________________________________________________

сообщаю Сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января

20 г. по 31 декабря 20 г., об имуществе, принадлежащем мне на

праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об

обязательствах имущественного характера по состоянию на

конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздал 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства (рублей) <5>	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю

"_______" _____________20 _________г.

_________________________________________________________________________

(Подпись лица, замещающего государственную должность Магаданской области)

__________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

__________________________________________________________________________

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового

характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда,

установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача

денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.