Приложение

Приложение

к приказу

от 31 октября 2011 г. N 92/11

Приложение N 5

                                 Начальнику           департамента

                                 природных               ресурсов

                                 администрации Магаданской области

                                 Ф.И.О.

Заявка
на внесение изменений и дополнений в условия лицензии

Субъект предпринимательской деятельности: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Юридический адрес: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес для переписки: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________

На основании Закона  Российской  Федерации  "О недрах"   просит  в

лицензии ________________________________________________________,

выданной с целью _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

внести следующие изменения и дополнения: _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участок недр расположен __________________________________________

__________________________________________________________________

Обязательные приложения к заявке

N пп	Наименование обязательных приложений	Количество листов
	Обязательные
1	Приказ о назначении руководителя
2	Краткий отчет владельца лицензии о выполнении условий пользования недрами
3	Обоснование необходимости внесения изменений и дополнений
4	Копия бланка лицензии;
5	Справка налогового органа о внесение платежей за пользование недрами и налога за добычу по состоянию на последний отчетный период
6	Проект изменений и дополнений в условия пользования недрами
	Дополнительные

Руководитель предприятия-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

МП                             "___" _______________ 20 ___ г.