Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций Магаданской области для предоставления субсидий из областного бюджета

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

субсидий из областного бюджета социально

ориентированным некоммерческим организациям

Магаданской области

(Форма)

Заявка
на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций Магаданской области для предоставления субсидий из областного бюджета

_________________________________________________________________

       (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, т них:
- взносы учредителей (участников, членов)
- гранты и пожертвования юридических лиц
- пожертвования физических лиц
- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
- доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте
Наименование проекта
Основные цели и задачи проекта
Основные целевые группы, на которые направлен проект
Механизм и поэтапный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта

Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения реализации которых запрашивается субсидия

Смета на реализацию проекта
N п/п	Направления расходования средств	Финансирование (тыс. рублей):
		за счет субсидии				за счет собственных средств
		I кв.	II кв.	III кв.	IV кв.	I кв.	II кв.	III кв.	IV кв.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:

Достоверность информации (в том числе документов), представленной

в составе заявки   на   участие    в    конкурсе,    подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

____________________________ __________ _________________________

(Наименование    должности   (подпись)      (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой

       организации)

"___" ___________ 20__ г. М.П.