Приложение

Приложение

к постановлению Администрации района

от 21 декабря 2012 г. N 574

Приложение N 4

к Порядку признания безнадежной к взысканию

и списания задолженности перед бюджетом

Омсукчанского района по неналоговым

видам доходов и средствам, выданным

на возвратной основе, пеням, штрафам и процентам

Справка
о сумме задолженности

N п/п	Вид задолженности	Наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица	Дата и номер договора	Период	Сумма задолженности
1.
2.
3.
4.
	Итого

Руководитель   структурного

подразделения администрации

Омсукчанского        района    __________ _____________________

                               (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.