Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

Заявление на предоставление государственной услуги

Я, ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

              Дата рождения (число, месяц, год)

1. Пол __________________________________________________________

2. Проживающий по адресу (адрес фактического проживания) ________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

3. Данные  документа,  удостоверяющего   личность  и  гражданство

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ______

_________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

                                          (почтовый адрес)

4. Электронный адрес (при наличии) ______________________________

5. Данные страховой медицинской организации, серия и номер ______

полиса страхового медицинского обязательного страхования  граждан

пациента (при наличии) __________________________________________

6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________

прошу рассмотреть на   Комиссии   ДЗПК   вопрос   о   возможности

направления на оказание высокотехнологичной  медицинской   помощи

7. Сведения о законном представителе ____________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, пребывания,

               фактического проживания, телефон)

8. Дата рождения законного представителя ________________________

(число, месяц, год)

9. Данные    документа,    удостоверяющего   личность   законного

представителя ___________________________________________________

        (наименование номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Данные    документа,   подтверждающие  полномочия   законного

представителя ___________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата Подпись пациента ____________/________________/

Примечание: пункты  с 7  по  10   заполняются   в   том   случае,

если заявление   заполняет   законный   представитель  гражданина

Российской Федерации.

К заявлению прилагаются:

- копия паспорта гражданина РФ (1 и 4 стр.),

- свидетельство о рождении пациента

(для детей в возрасте до 14 лет),

- копия паспорта одного из родителей (для детей),

- копия полиса обязательного медицинского страхования,

- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования,

- документ, подтверждающий наличие льготной категории.

В случае обращения законного представителя

(доверенного лица пациента) прилагаются:

- копия паспорта законного представителя

(доверенного лица пациента)

- копия документа,    подтверждающего    полномочия     законного

представителя    пациента, или   заверенная   в     установленном

законодательством Российской  Федерации  порядке  доверенность на

имя доверенного лица пациента.