Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                В  Департамент    здравоохранения

                                администрации Магаданской области

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие   в   департамент   здравоохранения    администрации

Магаданской                                               области

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере

                          здравоохранения)

на обработку и использование данных,  содержащихся  в   настоящем

заявлении, с целью   организации   оказания   высокотехнологичной

медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________

                              (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________

                 (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________

                                     (наименование, номер и

_________________________________________________________________

                 серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________

                      (почтовый адрес)

_________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________

                         (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________

                     контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и  номер

полиса страхового медицинского обязательного страхования  граждан

пациента  (при наличии) _________________________________________

7. Страховой номер    индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства, пребывания,

               фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________

                                           (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий  личность   законного  представителя

_________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного   представителя

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8   по  11   заполняются   в   том   случае,

если заявление заполняет    законный   представитель   гражданина

Российской Федерации.

Об ответственности за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

На передачу лично мне сведений о дате   госпитализации   и   иных

данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен  (согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _____________ /____________/

Данные, указанные в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы пациента _________________________________

зарегистрированы _______________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)                   Принял

______________________________               ___________________

       (дата приема                            (подпись

_________________________________________________ (линия отреза)

Расписка-уведомление (заявления) (специалиста)

Заявление и документы пациента _________________________________

                                    (подпись специалиста)

Принял (дата приема)