Приложение

Приложение

к постановлению администрации

Магаданской области

от 27 июня 2013 г. N 591-па

"Приложение N 1

к Порядку компенсации

расходов адвокату,

оказывающему бесплатную

юридическую помощь гражданам

Российской Федерации

на территории Магаданской области

________________________________

(Ф.И.О. адвоката, наименование

адвокатского образования)

адрес: __________________________

от ______________________________

(Ф.И.О. доверителя)

Адрес: ___________________________

телефон: _________, факс: _______,

адрес электронной почты: ___________

Заявление
о согласии на разглашение сведений, сообщенных адвокату в связи
с оказанием бесплатной юридической помощи

В связи с оказанием ______________________________________________

                         (Ф.И.О. адвоката, наименование

                              адвокатского образования)

 ____________________ юридической помощи на основании доверенности

(Ф.И.О. доверителя)

от "__" __________ г. N ___ (или: ордера от "___" ________ ___ г.

N ____ на исполнение поручения, выданного ________________________

                           (наименование адвокатского образования)

и в соответствии с пп. 5 п. 4 ст. 6 Федерального закона  от 31 мая

2002 г. N 63-ФЗ    "Об адвокатской   деятельности   и адвокатуре в

Российской Федерации" __________________ заявляет о своем согласии

                    (Ф.И.О. доверителя)

на разглашение сведений, сообщенных ______________________________

                                           (Ф.И.О. адвоката)

в    связи    с  оказанием    бесплатной    юридической    помощи,

в том числе ______________________________________________________

"__" ________ __ г.

____________/_____________".

(Подпись)