Приложение. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение

к административному регламенту,

(утв. постановлением Мэрии города Магадана

от 24 августа 2011 г. N 3222)

                                    В _______________________

                                     (наименование органа

                                    _________________________

                                     местного самоуправления

                                    _________________________

                                  муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или)
перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_____________________________________________________________

   жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

_____________________________________________________________

  находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

_____________________________________________________________

  случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

_____________________________________________________________

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для  физических   лиц указываются:  фамилия, имя,

            отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего

            личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

            жительства,  номер  телефона;  для  представителя

            физического  лица   указываются:  фамилия,   имя,

            отчество  представителя,  реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для  юридических  лиц  указываются: наименование,

            организационно-правовая   форма,   адрес    места

            нахождения,   номер   телефона,   фамилия,   имя,

            отчество   лица,   уполномоченного   представлять

            интересы    юридического   лица,   с    указанием

            реквизитов   документа,    удостоверяющего    эти

            правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________

                                   (указывается полный адрес:

_____________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

_____________________________________________________________

         поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: ___________________________

Прошу разрешить

_____________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________

_____________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды -

                                              нужное указать)

согласно  прилагаемому   проекту   (проектной   документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________

20 __ г. по с "__" _______ 20 __ г. в __________ дни.

обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы в  соответствии с

проектом (проектной документацией);

обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц  органа  местного

самоуправления      муниципального      образования      либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в   установленные  сроки и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство  и (или)  перепланировку  получено

от  совместно  проживающих  совершеннолетних   членов   семьи

нанимателя жилого помещения  по  договору  социального  найма

от "__" __________ _____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_____________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на ___ листах;

2) проект  (проектная  документация)  переустройства  и (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)

перепланируемого жилого помещения на листах;

4) заключение  органа   по  охране  памятников   архитектуры,

истории и культуры о допустимости  проведения  переустройства

и (или)  перепланировки  жилого  помещения  (представляется в

случаях, если такое жилое помещение или  дом, в  котором  оно

находится,  является  памятником  архитектуры,  истории   или

культуры) на _______ листах;

5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов   семьи    нанимателя   на   переустройство    и (или)

перепланировку   жилого     помещения,       на ______ листах

(при необходимости);

6) иные документы: __________________________________________

                   (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

Контактные телефоны: ________________________________________

следующие  позиции  заполняются  должностным лицом, принявшим

заявление

Документы представлены на приеме "__" _______ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получениидокументов "___" ________ 20 __ г.

N _________________.

Расписку получил "__" _________________ 20 ___ г.

_____________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

_____________________________________________________________

(должность,

_______________________________________________ _____________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).