Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков из земель

сельскохозяйственного значения,

находящихся в государственной и муниципальной

собственности, для создания фермерского хозяйства

и осуществления его деятельности"

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                  мэрии     города       Магадана

                                  _______________________________

Заявление

_________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

паспорт: серия __________ номер _________________________________

выдан ___________________________________________________________

в лице __________________________________________________________

________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

                                       (доверенности)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

            (почтовый индекс, место регистрации физического лица)

прошу утвердить   схему   расположения   земельного   участка  на

кадастровом плане (карте) соответствующей территории и образовать

земельный участок  из  земель  сельскохозяйственного значения для

создания фермерского хозяйства и осуществления  его  деятельности

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2.

1.2. Адрес: ____________________________________________________

1.3. Для: ______________________________________________________

                           (цель использования)

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами  моих  персональных    данных,

содержащихся в документах, приложенных к настоящему   заявлению,

иным лицам, участвующим в оформлении  (переоформлении)  прав  на

испрашиваемый           мною           земельный        участок,

в    течение    всего    срока  прохождения   данного заявления.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____"_______________ 20 ____ г.