Приложение N 3. Заявление о выдаче универсальной электронной карты

Приложение N 3

к приказу Департамента социальной поддержки

населения Администрации Магаданской области

от 22 апреля 2013 г. N 53/осн

Заявление
о выдаче универсальной электронной карты

                                                        /-----------\

В уполномоченную организацию субъекта Российской        |           |

Федерации______________________________________________ | Место для |

         (наименование субъекта Российской Федерации)   |           |

________________________________________________________| фотографии|

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)_______________ |           |

_______________________________________________________ \-----------/

2. Дата рождения (число, месяц, год)______________________________

3. Пол____________________________________________________________

4. Место рождения_________________________________________________

         (страна, республика/край/область, район,населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации)___________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

            (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания__________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

            (улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя     (гражданство    Российской

Федерации,     гражданство      (подданство)  другого государства,

отсутствие гражданства)___________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность______________________________

серия _______N _______выдан "__"____________ ______года___________

__________________________________________________________________

                            (кем выдан)

9. Страховой  номер      индивидуального    лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)_____________________________________________________

10. Выбранный банк (из  числа    банков,    заключивших  договор с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО))____________________

11. Код  отделения  выбранного банка (из числа банков, заключивших

договор с ФУО)____________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)____________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)_______________

14. Полис     обязательного     медицинского   страхования (ОМС) N

(при наличии)_____________________________________________________

15. Наименование страховой медицинской   организации   (из реестра

страховых   медицинских  организаций)   (при наличии полиса   ОМС)

__________________________________________________________________

16. Кодовое   слово   (может   содержать  буквенные и/или цифровые

символы, но не более 10 знаков)___________________________________

17. Сведения   о наличии права    заявителя на   получение льготы,

предоставляемой   гражданину   в соответствии  с законодательством

Российской Федерации* ____________________________________________

                                  (полное наименование

__________________________________________________________________

        категории льготы гражданина (категория льготника))

__________________________________________________________________

         (основание предоставления соответствующей льготы)

18. Сведения о законном представителе заявителя___________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических

                лиц - наименование, ОГРН)

__________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата

                         выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

            серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства

               (регистрации), телефон (при наличии))

__________________________________________________________________

      (подпись законного представителя (для физических лиц))

19. Причина подачи заявления о    выдаче универсальной электронной

карты   (далее - заявление):     первичное/изменение    визуальных

(незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока

действия/в    случае   подключения   новых федеральных электронных

приложений либо  региональных     или  муниципальных   электронных

приложений/невозможность   использования    вследствие физического

повреждения/иное__________________________________________________

                             (указать причину)

Прошу выдать мне   универсальную     электронную карту гражданина,

 предусмотренную   Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ

"Об организации   представления   государственных и  муниципальных

услуг" (Собрание законодательства   Российской    Федерации, 2010,

N 31, ст. 4179).

На получение информационных SMS-сообщений на  номер   мобильного

телефона ___________________и/или на информирование по электронной

почте согласен(а)/не согласен(на)_________________________________

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть  индивидуальный

лицевой счет в   системе    обязательного  пенсионного страхования

(при отсутствии СНИЛС)____________________________________________

Я проинформирован(а)   и согласен(на)   с тем,  что указанные мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении,  сопровождающие его

данные и (или) данные,   формируемые в   информационных   системах

операторов обработки персональных данных,  участвующих в  выпуске,

выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного

(банковского)   электронного    приложения    в выбранном   банке,

обрабатываются   с целью предоставления пользователю универсальной

электронной карты  государственных, муниципальных и иных услуг, их

учета в информационной   системе ФУО  и уполномоченной организации

субъекта Российской  Федерации (УОС),     а также   персонализации

универсальной     электронной    карты    центром  персонализации,

определенным в соответствии с  Правилами выпуска     универсальной

электронной карты,   утвержденными   Постановлением  Правительства

Российской Федерации    от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении

Правил    выпуска    универсальной   электронной  карты" (Собрание

законодательства   Российской   Федерации,  2011, N 18, ст. 2648).

С условиями   обработки   персональных    данных  ознакомлен(а)  и

согласен(на). Мое согласие на обработку  персональных  данных дано

во исполнение пункта 1 статьи 6   Федерального закона   от 27 июля

2006 г.    N 152-ФЗ    "О   персональных    данных"      (Собрание

законодательства    Российской Федерации,  2006, N 31, ст. 3451) и

является   бессрочным   до особого распоряжения, сделанного мной в

письменной    форме для УОС и  представленного по месту оформления

универсальной электронной карты.

С Правилами     использования    универсальной   электронной карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Достоверность    указанных   сведений подтверждаю. С последствиями

сообщения     заведомо    ложных       сведений     ознакомлен(а).

Изготовленную   универсальную   электронную карту на мое имя прошу

направить по следующему адресу:___________________________________

                               (указывается   предпочитаемый адрес

                     пункта выдачи универсальных электронных карт)

                                                    личная подпись

Дата заполнения__________________________  /-----------------------\

                                           \-----------------------/

            Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)_____________________________

Должность_________________________________________________________

Дата приема заявления_____________________________________________

Код пункта приема заявления _________________________       М.П.

Серия заявления___________________________________________________

Номер заявления___________________________________________________

Штрих-код

/------------------------\

|                        |     ___________________________________

\------------------------/     (подпись лица, принявшего заявление)

* За исключением  документов   и   информации,     предусмотренных

пунктом 2 части 1 статьи 7   Федерального    закона     от 27 июля

2010 г. N 210-ФЗ   "Об организации представления государственных и

муниципальных услуг".