Приложение N 2. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

Приложение N 2

к приказу Департамента социальной поддержки

населения Администрации

Магаданской области

от 24 апреля 2013 г. N 55/осн

Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты

В_________________________________________________________________

         (наименование уполномоченной организации субъекта

                             Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)__________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)______________________________

3. Место рождения_________________________________________________

        (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)___________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

                      (улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания__________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя    (гражданство     Российской

Федерации,  гражданство    (подданство)    другого    государства,

отсутствие гражданства)___________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность______________________________

серия _______N _______________выдан "_____"____________ ______года

__________________________________________________________________

                     (кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_________

9. Телефон контактный/телефон мобильный___________________________

10. Электронная почта (при наличии)_______________________________

11. Сведения о представителе заявителя____________________________

                           (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                         для юридических лиц - наименование, ОГРН)

__________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,  дата выдачи,

               кем выдан, код подразделения)

__________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия    законного   представителя:

             серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                    (регистрации), телефон)

__________________________________________________________________

        (подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли    ранее с заявлением    о выдаче  универсальной

электронной карты _________________(да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ____________

(да/нет) __________,сведения о  ранее    выданной    универсальной

электронной карте_________________________________________________

Я,________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, (при наличии)

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я  проинформирован   (а) и согласен (на) с тем, что указанные мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие  его

данные и (или) данные, формируемые    в информационных    системах

операторов   обработки персональных данных, участвующих в выпуске,

выдаче и обслуживании     универсальной      электронной    карты,

обрабатываются исключительно     с целью недопущения  выпуска  мне

универсальной электронной карты.

С условиями обработки  персональных     данных     ознакомлен(а) и

согласен(на). Мое согласие на обработку персональных  данных  дано

во исполнение пункта 1 статьи  6  Федерального   закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным без

особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и

представленного по месту оформления   универсальной    электронной

карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Дата заполнения________________     Личная подпись________________

Заполняется лицом, принявшим заявление:

Фамилия, имя, отчество (если имеется)_____________________________

Должность_________________________________________________________

Дата приема заявления ____________________________________________