Приложение N 2. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

Приложение N 2

к приказу Департамента социальной поддержки

населения Администрации

Магаданской области

от 24 апреля 2013 г. N 55/осн

Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты

В_________________________________________________________________

         (наименование уполномоченной организации субъекта

                             Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)__________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)______________________________

3. Место рождения_________________________________________________

        (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)___________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

                      (улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания__________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя    (гражданство     Российской

Федерации,  гражданство    (подданство)    другого    государства,

отсутствие гражданства)___________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность______________________________

серия _______N _______________выдан "_____"____________ ______года

__________________________________________________________________

                     (кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_________

9. Телефон контактный/телефон мобильный___________________________

10. Электронная почта (при наличии)_______________________________

11. Сведения о представителе заявителя____________________________

                           (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                         для юридических лиц - наименование, ОГРН)

__________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,  дата выдачи,

               кем выдан, код подразделения)

__________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия    законного   представителя:

             серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                    (регистрации), телефон)

__________________________________________________________________

        (подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли    ранее с заявлением    о выдаче  универсальной

электронной карты _________________(да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ____________

(да/нет) __________,сведения о  ранее    выданной    универсальной

электронной карте_________________________________________________

Я,______________________