Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Мэрии города Магадана

от 19 июля 2013 г. N 3142

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проезд

транспортных средств, осуществляющих

перевозки опасных, тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов, при движении по

автомобильным дорогам общего

пользования местного значения"

Специальное разрешение N 
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)						Год
Разрешено выполнить				Поездок в период с			по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):			Длина (м)			Ширина (м)		Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)				(ФИО)
"___"________________ 20__ г.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующих организаций, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			(Ф.И.О)
"___"______________ 20__ г.				М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

* Определяются управлением, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.