Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению Мэрии города Магадана

от 19 июля 2013 г. N 3142

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проезд

транспортных средств, осуществляющих

перевозки опасных, тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов, при движении

по автомобильным дорогам общего

пользования местного значения"

          Управление административно-технического контроля

   __________________________ в___________________________________

     (регистрационный номер)    (указать наименование управления)

                     мэрии города Магадана

   ___________________________   _________________________________

        (дата регистрации)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

__________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

просит ___________________________________________________________

           (оформить специальное разрешение, переоформить

                      специальное   разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

 /----------------------------------------------------------------\

 | Тип, марка, модель           | Государственный регистрационный |

 | транспортного средства       |  знак транспортного средства    |

 |------------------------------+---------------------------------|

 |                              |                                 |

 \----------------------------------------------------------------/

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов  (согласно   приложению)

   по маршруту (маршрутам)

__________________________________________________________________

    (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и

     конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

__________________________________________________________________

    маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку

             опасных     грузов)*

на срок действия с ______________________ по _____________________

Местонахождение заявителя ________________________________________

                          (индекс, юридический адрес или адрес

                                места  жительства заявителя)

__________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон __________________________ Факс __________________________

ИНН ______________________________ ОГРН __________________________

__________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем

                   при подаче заявления)

Необходимые  документы   к   заявлению     прилагаются.  Заявитель

подтверждает     подлинность      и достоверность   представленных

сведений и документов.

Руководитель _____________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О, подпись)

"___" __________20 ____г.                                     М.П.

_____________________________

* При  необходимости    сведения   о    начальных, конечных и всех

необходимых   промежуточных     пунктах   следования транспортного

средства,  осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному

маршруту (маршрутам),  могут быть указаны в приложении к заявлению

получении специального разрешения.