Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений

на проезд транспортных средств, осуществляющих перевозки

опасных, тяжеловесных, и (или) крупногабаритных грузов, при движении

по автомобильным дорогам общего пользования местного значения"

            В Управление административно-технического

            контроля   мэрии    города       Магадана

N ______                             "_____" ___________ 20 __ г.

Заявление
на получение разрешения для перевозки
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика  груза:

_________________________________________________________________

Маршрут движения (указать название пунктов, через которые проходит

маршрут) ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое, на ____ перевозок по маршруту с _________ по ___________

на срок с ________________________ по ___________________________

без ограничения числа перевозок

Категория груза _________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Параметры автопоезда:

Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________

Расстояние между осями 1___ 2_____ 3 _____ 4_____ 5_____ 6 ______

7 _____ 8 __________ 9_____ 10 __________ и т. д. м.

нагрузка на оси ____ ____ ____ ___ ___ ____ ____ ___ ____ ____ т.

полная масса ___ т. в т.ч.: тягача __ т., порожнего прицепа __ т.

габариты: длина _______ м, ширина _________ м., высота _______ м.

радиус поворота с грузом ______ м.

Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/час.

Вид сопровождения _______________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2)

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные

средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение,

распределение нагрузки по осям и на отдельные  колеса  с   учетом

возможного неравномерного   распределения    нагрузки,   габариты

транспортных средств (может  быть   приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _________

_________________________________________________________________

Дата подачи заявки ____________________________ М.П.