Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений

на проезд транспортных средств, осуществляющих перевозки

опасных, тяжеловесных, и (или) крупногабаритных грузов, при движении

по автомобильным дорогам общего пользования местного значения"

            В Управление административно-технического

            контроля   мэрии    города       Магадана

N ______                             "_____" ___________ 20 __ г.

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________

(наименование   юридического   лица  или Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя  и   физического   лица и    паспортные   данные)

просит __________________________________________________________

        (оформить разрешение, переоформить разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

тип, марка, модель транспортного средства	государственный регистрационный знак автомобиля	государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по

маршруту ________________________________________________________

       (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и

конечного   пунктов    автомобильных  дорог, по которым  проходит

маршрут     транспортного          средства,      осуществляющего

перевозку                   опасных                       грузов)

_________________________________________________________________

на срок действия с ___________________ по _______________________

Место нахождения заявителя ______________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

Телефон (84132)_____________________, факс _____________________,

ИНН __________________________, ОГРН ____________________________

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель_____________________________________________________

                      (должность, ФИО., подпись)

"___ " ______________________ 20 __ г. М.П.