Приложение

Приложение

к решению Магаданской городской Думы

от 10 сентября 2013 г. N 86-Д

                        Подписной лист

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   следующее    предложение

инициативной группы (решение о создании от "___" _________20__ г.)

__________________________________________________________________

(формулировка правотворческой инициативы)

и даем согласие на обработку   нижеуказанных персональных данных в

соответствии  с Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год (дата) рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия

__________________________________________________________________

и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                              ____________________________________

                                       (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы: ________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                 _________________________________

                                                  (подпись и дата)

Глава муниципального образования "Город Магадан"

А.А. Попов