Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации Магаданской области

от 31 октября 2013 г. N 1056-па

"Приложение N 1

к Порядку предоставления

меры государственной поддержки гражданам,

утратившим жилые помещения в

результате чрезвычайной ситуации,

вызванной наводнением на

территориях муниципальных

образований Магаданской области

(Ольский район, Тенькинский

район, Ягоднинский район) в августе

2013 года, в натуральной форме в виде

предоставления жилых помещений

   ____________________________________________________________

    (орган местного самоуправления муниципального образования

                       Магаданской области)

Заявление
о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде предоставления жилого помещения

Прошу включить меня _____________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ___________________года, место рождения ____________

__________________________________________________________________

                         (страна, республика)

__________________________________________________________________

          (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,_____________ серия________номер

                                 (вид документа)

____________, выдан _____________________________________________,

                      (наименование органа, выдавшего документ)

"____"_________________ _______ г.,   зарегистрирован(а)  по месту

жительства по адресу:_____________________________________________

                    (полный адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________________________________________

                     (проживающий по адресу)

и членов   семьи,   имеющих   право   на получение государственной

поддержки в   натуральной   форме в виде   предоставления   жилого

помещения совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1.________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия_________N_______________

выданный_______________________________________"__"_____________г.,

проживает по адресу_______________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________,

2.________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия_________N_______________

выданный_______________________________________"__"_____________г.,

проживает по адресу_______________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________,

3.________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия_________N_______________

выданный_______________________________________"__"_____________г.,

проживает по адресу_______________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________,

4.________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия_________N_______________

выданный_______________________________________"__"_____________г.,

проживает по адресу_______________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________,

в список граждан, претендующих на получение  меры  государственной

поддержки   в натуральной   форме в виде   предоставления   жилого

помещения   в связи   с утратой жилого   помещения   в  результате

наводнения,   произошедшего   в августе 2013 года   на  территории

муниципального образования ______________________________________.

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи  даем согласие

на обработку персональных данных  и на получение  органом местного

самоуправления    любых    данных,   необходимых   для    проверки

представленных   мною   сведений   и   восполнения   отсутствующей

информации, от   соответствующих  органов государственной власти и

органов  местного   самоуправления,   предприятий,   учреждений  и

организаций всех форм собственности.

Контактная информация:

Адрес: ____________________________________ т. ___________________

Приложение   (указывается    перечень   документов,    приложенных

к заявлению):

1. ______________________________________________________________;

2._______________________________________________________________.

Подтверждаем, что я и члены  моей семьи  ознакомлены  с порядком и

условиями получения меры  государственной  поддержки в натуральной

форме   в виде  предоставления  жилого  помещения  и  обязуемся их

выполнять.

______________________   ___________________   ___________________

(Ф.И.О. заявителя)            (подпись)               (дата)

Совершеннолетние    члены   семьи   с     заявлением      согласны

(заполняется членами семьи):

1) ___________________________________  _________________________;

               (Ф.И.О.)                         (подпись)

2) ___________________________________  _________________________;

               (Ф.И.О.)                         (подпись)

3) ___________________________________  _________________________;

               (Ф.И.О.)                         (подпись)

4) ___________________________________  ________________________.".

               (Ф.И.О.)                         (подпись)